جــلطة السـاق

 للدكتور جهاد فاقي

تعريف و أسباب:

تحدث جلطة الساق ( والتي تسمى الخثار الوريدي ) بسبب الخثرة الدموية التي تقود إلى انسداد الوريد وليس نتيجة التصلب الشرياني العصيدي .
وعندما تتكوّن خثرة أو جلطة دموية في وريد عميق في الرِبلة ، سيؤدي إلى تورم القدم وتألمها عند اللمس .
وهذه الحالة تسمى الخثار الوريدي العميق .
جلطات الساقين هي حالة تتكون فيها تخثرات الدم في الأوردة العميقة للساقين، وهنالك عاملان أساسيان يساهمان في حدوث الجلطات، الأول ركود الدم في الأوردة السفلي والثاني هو قابلية الدم غير الطبيعية لتكوين الجلطات.

إن انقباض عضلات الساق أثناء الحركة (كالسير) يساعد على دفع الدم في أوردة الساق وعودته إلى القلب، لذا فإن الراحة في الفراش لفترات طويلة أو خلال السفر لرحلات طويلة بالطائرة أو السيارة تعيق الشخص عن الحركة، أو أثناء الجراحات الطويلة يفقد الجسم حدوث هذه العملية الطبيعية والنتيجة تباطؤ حركة تدفق الدم إلى القلب ويحدث ذلك أيضا حال إصابة المريض بنقص القدرة الانقباضية للقلب في حالات هبوط عضلة القلب الاحتقاني.

كما قد تحدث حال استعداد الجسم غير الطبيعي لتكوين الجلطات كما يحدث لدى بعض السيدات لدى تناولهم حبوب منع الحمل، أو خلال فترة الحمل، أوقد تنجم عن التلوث، أو موروثة كما في حالات زيادة تخثر الدم بأنواعها، وقد تحدث جلطات الأوردة لدى بعض المصابين بمرض السرطان أو أمراض النسيج الضام، وفضلا عن ذلك فإن الإصابات والسمنة وإجراء الجراحات تزيد من مستوي عوامل التجلط في الدم بدرجة كبيرة.

·        يمكن أن تحدث الجلطات من دون ظهور أعراض على الإطلاق لو كانت جلطات صغيرة، أما إذا كانت الإصابة في الأوردة الكبيرة للفخذ، فان الساق تبدأ بالتورم والاحمرار والألم، وعندما تصيب الجلطة منطقة السمانة من الساق يشعر المصاب بالألم فيها. وكما ذكرت فقد لا تحدث أعراض على الإطلاق، ولكن في حال انفصال إحدى هذه الجلطات عن مكانها، فقد تسير مع تيار الدم حتى تصل إلى الجانب الأيمن من القلب ثم إلى الشريان الرئوي ثم إلى الرئة حيث تنحشر هذه الجلطة في أحد فروع هذا الشريان الرئوي ويطلق عليها السدادة الرئوية أو القذائف الرئوية وعندئذ يشعر المريض بألم حاد في الصدر وصعوبة التنفس وسرعة ضربات القلب ونقص الأكسجين والإغماء وحتى الوفاة.

·       من الصعب على الطبيب تشخيص جلطات الساق ببساطة بمجرد النظر أو فحص الساق، وفي حال وجود تورم وألم عند الضغط فإن الفاصل هنا هو إجراء بعض الفحوصات الطبية، والتي غالبا ما يكون أولها اختبار الموجات فوق الصوتية، وفي حال عدم تأكيد النتيجة يتم فحص الأوردة إما بالأشعة بعد حقنها بصبغة تلون الأوردة وتظهر الانسدادات بالأشعة، أو بالتصوير بالرنين بالمغناطيسي والذي لا يحمل أي خطورة، وله ميزة إظهار الأوردة عند المستويات العليا من الساق وفي منطقة الحوض، حيث من الممكن تكون الجلطات. وإذا أظهرت الاختبارات التشخيصية أن جلطات الساق تقتصر على أوردة الساق (منطقة السمانة) فقد تعاد الفحوصات على مدى الأسابيع التالية للتأكد من عدم تحرك الجلطة إلى أوردة ما فوق الركبة

·        المضاعفات
- يمكن أن تكبر الجلطة الدموية و تمتد بطول الوريد أو تتكسر إلى قطع وتسبح في تيار الدم و تنحشر في القلب أو الرئتين و تقود إلى الانصمام الخثاري .
- يمكن أن يحصل التهاب الوريد المرافق للتجلط الدموي . وقد يصيب الأوردة السطحية أو العميقة في الساق
أعراض التهاب الوريد العميق الخثاري:                                                                                                                    تختلف أعراض وعلامات الخثار الوريدي والتهاب الوريد الخثري في الطرف السفلي ، فقد لا يكون البدء واضحاً إلا بعد حدوث الصمة الرئوية ، وقد تحدث حرارة موضعية ووذمة  تصبح الساق

·        مؤلمة، متورمة، و تعاني من الحرارة

وقد تصبح الساق المصابة أكثر من الأخرى السليمة، وقد يحدث مضض بالجس أو بعد نفخ كفة                  جهاز الضغط فوق الوريد العميق.
        أما ألم الربلة عند عطف القدم ( علامة هومانس( Homan's Sign  فهي ليست حساسة أو خاصة بالإصابة. يُجَسُّ حبل وريدي في 20 بالمائة من الحالات فقط .
تشاهد مناطق محمرة ومؤلمة ومرتشحة تحت الجلد في مناطق توزع الوريد وذلك في التهاب الوريد السطحي .

ومن الضروري التمييز بين التهاب الوريد العميق والسطحي ، الذي يتطلب غالباً فحوصاً مخبريه إضافية إذ يتعرض المصاب بالتهاب الوريد العميق للصمة بينما لا تحدث في التهاب الوريد السطحي .
يتصف التهاب الوريد الحرقفي الفخذي بتورم وحيد الجانب في الساق ، ويؤكد التشخيص غالباً بالدوبلر . والتشخيص التفريقي الأساسي في هذه الحالة وجود انضغاط وريدي خارجي من ورم أو ضخامة عقدية . التشخيص السريري لالتهاب الوريد العميق في الربلة أكثر صعوبة ، وقد يفيد فيه الدوبلر .
أهم الاختبارات الممكنة التي تجرى عند حصول الخثار الوريدي أو التهاب الوريد الخثاري :
1-  دراسات وعائية غير باضعة ( قياس الضغط في الأوردة ، الدوبلر ( الموجات الصوتي ، الخ  .
2 - رسم الأوعية ( تصوير الأوردة)  .
وغالباً ما يلجأ إلى التصوير الوريدي لتشخيصه . يعتمد على التصوير الوريدي في التشخيص ولكن قد لا تتعطل الأوردة العميقة تعطلاً كافياً ولا يمكن التمييز أحياناً بين مناطق التهاب وريد سابق والتهاب وريد حديث. وقد يحدث التهاب وريد بعد التصوير الظليل في نسبة قليلة من المرضى
أعراض إلتهاب الوريد السطحي
يوجد تحت سطح الجلد ورم أحمر وصلب مؤلم عند اللمس .
ما مدى خطورة الالتهاب الخثاري ؟
1 - المضاعفات الخطرة نادرة عند الالتهاب السطحي .
2 - الالتهاب العميق يؤدي إلى تلف الصمامات في الأوردة الذي يقود مستقبلاً إلى مشاكل تورم الساق ، وإذا انفصلت قطعة من الجلطة ( الخثرة ) ، تنتقل إلى الرئة وتسبب الانصمام الرئوي .
المعالجة
1 - لـ علاج التهاب الوريد الخثري السطحي ، نعتمد الوصايا الطبية التالية :
• وضع كمادات ساخنة على منطقة الألم .
• رفع الساق.
• استعمال دواء مضاد للالتهاب.
2 - لـ علاج الالتهاب العميق:

يتضمن تدبير التهاب الوريد العميق وضع الكمادات الحارة ورفع الطرف المصاب وإعطاء مضادات الالتهاب . تطبق مضادات التخثر للوقاية من تشكل خثرات جديدة ومن حدوث الصمة الرئوية
ومن الضروري الراحة التـامة في الفراش حتى زوال الألم والوذمة . ويجب بعد ذلك لبس الجوارب الضاغطة عند المشي . لم يتفق على مدة استعمال مضادات التخثر لكنها تعطى بين ستة أسابيع إلى ستة أشهر . أما إذا لم نستطع تفادي خطر تكرر التهاب الوريد الخثاري أو إذا حدث التهاب وريد متكرر فعندها يجب المعالجة المزمنة بمضادات التخثر .
أما عند وجود مضاد استطباب للمعالجة بمضادات التخثر فيعمد إلى ربط الأجوف السفلي جراحياً أو وضع مظلة فيه . قد تفيد حالاّت الفبرين كاليوروكيناز أو الستربتوكيناز في معالجة التهاب الوريد العميق ولكن يجب استعمالها فقط في التهاب الوريد الخثاري الحرقفي الفخذي الشديد .

يحتاج العلاج التقليدي لجلطات الأوردة إلى المكوث في المستشفى لفترة خمسة إلى سبعة أيام يتم خلالها إعطاء مسيل للدم والحاجة في هذه الحالة للبقاء في المستشفى لضرورة إجراء فحص الدم لضبط نسبة التخثر المرغوبة وتحديد الجرعة المناسبة للحالة ولضرورة إعطاء العقار المسمي بالهيبارين غير المجزأ عن طريق الوريد في الفترة الأولي، ويوجد اليوم نوع جديد من عقار الهيبارين مخفض الوزن الجزيئي وتعطى عن طريق حقن تحت الجلد مرة أو مرتين في اليوم من دون الحاجة إلى إجراء اختبارات كثيرة للدم، وهذه الطريقة الجديدة تمنح المريض فرصة العلاج في المنزل بسهولة. ومع بدء العلاج بالهيبارين يعطى المريض نوعا آخر من مسيلات الدم يسمي الوارفرين ويؤخذ كأقراص عن طريق الفم، وتحتاج إلى عدة أيام لتظهر فاعليتها وتوصف للمريض غالبا لفترة بين 12 أسبوعا إلى ستة أشهر حسب شدة الحالة

. يستعمل الهيبارين في البدء برفع زمن الثرومبوبلاستين المفعل لضعفي إلى ضعفين ونصف الطبيعي . يجب الاستمرار في المعالجة بالهيبارين من سبعة إلى عشرة أيام . يجب إعطاء الوارفارين Warfarin قبل بضة أيام من إيقاف الهيبارين وتقدر فعاليته بمعايرة زمن البروثرومبين .

. وفي الحالات الشديدة من جلطات الساقين يمكن إعطاء عقاقير مذيبة للجلطات للقضاء عليها نهائيا تحقن بشكل مباشر بإيصالها إلى مكان الجلطة عن طريق القسطرة، ومع ذلك فإن هذه الطريقة قد تكون فعالة فقط إذا تم إجراؤها خلال أسبوعين من تكون الجلطة. بعد علاج حالة التجلط، على المريض اتخاذ سبل الوقاية من الإصابة بجلطات أخرى بارتداء جوارب طبية مرنة ومحكمة تلبس بصفة يومية من بدء النهار حتى قبل النهوض من السرير، ورغم أنها قد تكون غير مريحة، فإنها مهمة جدا إذ تقلل بمقدار النصف الشعور بالألم عند السير والوقوف والذي يتبع غالبا حدوث جلطات الساقين، وتساعد هذه الجوارب على منع تورم الساق وتهتك الجلد وتلوثه.ِ
وإذا فشلت الأدوية المذكورة ، تغرز " مرشحة " داخل الوريد الأجوف السفلي الذي يحمل الدم إلى القلب لمنع الجلطة من الانتقال إلى الرئتين ، ويتم الغرز بواسطة قثطار أو إجراء جراحي .

المصادر: البوابة الطبية 
العيادة الشاملة

 صحة دوت كوم

تيريج عفرين 9 / 3 / 2008

=============

تضخم الثدي عند الرجل

الدكتور جهاد محمد فاقي

 يعاني بعض الرجال من ظاهرة بروز الثديين معاً أو احدهما وأحيانا يلاحظ ذلك منذ سن البلوغ مما يتسبب الكثير من الحرج لدى الأشخاص المصابين ، وتعرف هذه الحالة بأنها نمو غير طبيعي لغدد الثدي ويجب تمييز هذه الحالة عن ضخامة النسيج الدهني حول الثدي عند زائدي الوزن ، والسبب وراء ذلك هو اختلال نسبة هرمونات الذكورة " الاندروجينات" إلى نسبة هرمونات الأنوثة "الاستروجين" وهذان الهرمونان موجودان لدى الإناث والذكور أيضا ولكن بنسب متفاوتة .

يمكن أن يحصل القليل من البروز بعد الولادة مباشرة ولكنه غالبا مايختفي خلال السنة الأولى، وأيضا يعتبر البروز لدى الإناث انه أول علامات البلوغ ، ويمكن أن نلاحظ شيئا من ضخامة الثدي عند الذكور حوالي سن البلوغ ، ويمكن أن تكون مؤلمة تماما كما يحدث مع الإناث ، وفي الأغلب يتراجع حجم الثدي عند الذكور باكتمال البلوغ عندما تسيطر هرمونات الذكورة على هرمونات الأنوثة ، ويجب أن نعلم أن المصدر الأساسي لهرمونات الأنوثة عند الذكور هو تحول هرمون الاندروجينات إلى هرمون الاستروجين بفعل أنزيمات موجودة في الأنسجة الدهنية، وكلما زاد وزن اليافع وانسجته الدهنية زادت كمية الاستروجين ولذلك يظهر التثدي .

وتزداد المشكلة بزيادة الحجم الظاهر للثدي بسبب كمية الدهن تحت الجلد وكذلك فان الزيادة في الوزن تؤدي إلى خلل نسبة (البروتين الرابط للهرمونات الجنسية ) مما يسبب خلل جديد في التوازن بين هذين النوعين من الهرمونات مع تقدم السن ، ويمكن أن تظهر درجة من التثدي في الخمسينات .

 يمكن للثدي عند الرجل أن يتضخم بسبب:
1- زيادة الوزن (السمنة(

إذا كان وزنك زائدا فمن الطبيعي أن يتضخم ثدياك بسبب زيادة الشحوم فيهما ، وبالإضافة إلى ذلك ، فإن الشحوم ذاتها تنتج الاستروجين الذي يؤدي إلى نمو الثدي ، وأنسجة الثدي شديدة الحساسية للتوازن بين معدل الاستروجين والتستستيرون في الدم

2- فرط نمو أنسجة الثدي الحقيقية Gynaecomastia

وللتمييز بين الحالتين ، قم بالاستلقاء بشكل منبسط واقبض على ثديك بإحكام بين الإبهام والسبابة، ثم حرّك بشكل تدريجي إبهامك وسبابتك إلى الأمام باتجاه حلمة الثدي ، فإذا شعرت بوجود نسيج على شكل قرص مطاطي وثابت يزيد قطره على السنتمترين ، وبدا أنه ملتصق بخلفية الحلمة والمنطقة الوردية المحيطة بها ، فعندها يمكن القول : إن التضخم ناتج عن الإفراط في نمو أنسجة الثدي ، وقد تكون المنطقة مؤلمة ، وعادة ما يتأثر الثديين بنفس الدرجة ، ولكن في بعض الحالات يكون نمو أحدهما أوضح من الآخر، وإذا لم توجد كتلة متميزة من الأنسجة تحت الحلمة ، يمكن عندها القول ببساطة إنك سمين جدا .

3- حالة طبيعية إذا كان التضخم في النهود في مرحلة المراهقة :

وذلك بسبب تقلب مستويات هرمون التستستيرون الذكري وانخفاضه ، الأمر الذي يتيح لهرمون الاستروجين (الأنثوي) الموجود في دم الذكر أن تُظهر تأثيرها على الثدي

توضيح :

يشعر الذكور المراهقون أحياناً بأن أثداءهم متضخمة ومؤلمة ، ولا شيء في ذلك يدعو للقلق ، فهو يحدث عند نصف الذكور بنفس العمر ، وهذا لا يعني أنك تتحول إلى الجنس الآخر ، ويمكن أن يبدأ ذلك في أي وقت بعد بلوغ سن العاشرة ، ويبدو الثديان متضخمين حقاً عند سن 13 - 14 ، وفي وسط سن المراهقة حتى نهاية العشرين يبدأ حجم الثديين بالتراجع ، ويصبحان مسطحين عادة عند سن 18 أو 19

وللتوضيح أكثر نقول أنه عند البلوغ لا يرتفع معدل هرمون التستوستيرون بثبات ، بل يتقلب مستواه على نحو كبير في السنوات الأولى للمراهقة ، وفي بعض الأيام من تلك الفترة يصبح معدله منخفضاً جداً ، وهذا الانخفاض الحاد يتيح للكمية الصغيرة من الإستروجين الموجودة في دم الذكر أن تُظهر تأثيرها على الثدي، إذ يحث الاستروجين نمو الانسجة الحازمة والأقنية ، وبذلك يتضخم الثدي ، ويستقر التستوستيرون بثبات وبمستوى مرتفع بعد سن 15 ، وهذا يمنع الاستروجين من أداء أي تأثير إضافي ، فتبدأ أنسجة الثدي بالانكماش .

4- خلل هرموني :

بسبب أن أنسجة الثدي شديدة الحساسية لتأثير الكمية القليلة من الاستروجين في الدم ، أو أن أنسجة الثدي لا تستجيب لتأثير التستستيرون.

توضيح : يبقى الثديان متضخمين في نهاية سنوات المراهقة عند بعض الرجال فقط ، ونادراً ما يكون سبب ذلك خللاً هرمونياً ما ، وهذا يعود لسبب ما ، إلى بقاء أنسجة الثدي شديدة الحساسية لتأثير الكمية القليلة من الاستروجين في الدم ، أو أن أنسجة الثدي لا تستجيب لتأثير التستستيرون.


5- الأدوية :

من الأسباب الأخرى الشائعة ، حيث أن لبعض الأدوية تأثير مماثل للاستروجين ، والبعض الآخر يحجب تأثير التستوستيرون ، ويمكن للجلد أن يمتص الاستروجين بسهولة ، فنمو أثداء الرجال يمكن أن ينتج من استعمالهم الكريمات المضادة لصلع جلدة الرأس الحاوية على الاستروجين ، أو حتى عن مجامعة شريكة تستخدم كريماً مهبلياً استروجينيا ، إذ يحث امتصاص الاستروجين من جلد القضيب .

ومن الأدوية التي يمكن أن تسبب تضخم الثدي عند الرجل :

أدوية ارتفاع ضغط الدم أو أمراض القلب ، أدوية الطب النفسي ، عقاقير الإدمان ، المضادات الحيوية ، مضادات الفطور ، عقاقير علاج قرحة الاثني عشر ، وبعض العقاقير المضادة للسرطان

6- الكحول :

إن الكحول تخّل بالتوازن بين هرموني التيستوستيرون و الأستروجين لأنها تحثّ الكبد على سحب التستوستيرون من الدم ، وبذلك ينخفض معدله، كما أنها تقلص قدرة الكبد على تفكيك الاستروجين ، وبذلك يرتفع معدل في الدم .

7- الأورام :

تعتبر الأورام من الأسباب النادرة لتضخم الثدي ، ويمكن أ ن يصاب الثدي عند الذكور بالسرطان ولكنه عادة ما يكون وحيد الجانب، كما أن الأورام التي تصيب أجزاء أخرى من الجسم يمكن أن تنتج أحياناً هرمونات تحث الثدي على النمو ، كما يمكن أن تسبب العجز الجنسي أو إفراز الحليب من الثدي، فإذا كان لديك تلك الأعراض فمن الضروري مراجعة طبيبك بأسرع وقت .

8- التقدم بالسن :

من الطبيعي أن يتضخم الثدي مع تقدم العمر عند الرجل ، وهذا يعود جزئياً إلى انخفاض إنتاج التستوستيرون في الجسم ، كما أن الجسم مع تقدم السن غالباً ما يحتوي على نسب عالية من الدهون التي بدورها تنتج الاستروجين

9- أسباب متنوعة

ـ الأورام التي تفرز هرمون الاستروجين مثل أورام الخصية وأورام غدة الكظر
ـ تشمع الكبد
ـ بعد معالجة سوء التغذية وتناول بعض الأدوية
ـ سوء استعمال "الهرمونات"
ـ بعض الأغذية المخلوطة بالهرمونات
ـ فرط نشاط الغدة الدرقية …

 تشخيص تضخم ثدي الرجل:

- يقوم الطبيب بفحص سريري للثدي
- يقوم الطبيب بفحص الهرمونات في الدم ، حيث ي